ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

En application des mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire

Je soussigné(e),

Mme/M. :
Né(e) le :           à :
Demeurant :

certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé en application des mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de Covid19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire¹ :

Déplacements entre le domicile et le lieu d'exercice de l'activité professionnelle ou les déplacements professionnels ne pouvant être différés²

Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l'activité professionnelle, des achats de première nécessité ³ dans des établissements dont les activités demeurent autorisées (liste sur gouvernement.fr) et les livraisons à domicile

Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés et l’achat de médicaments

Déplacements pour motif familial impérieux, pour l'assistance aux personnes vulnérables et précaires ou la garde d'enfants 

Déplacements des personnes en situation de handicap et de leur accompagnant

Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.

Convocation judiciaire ou administrative et rendez-vous dans un service public

Participation à des missions d'intérêt général sur demande de l'autorité administrative

Déplacement pour chercher les enfants à l’écoles et à l’occasion de leurs activités périscolaires

Fait à : Le : (Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement) Signature :

¹ Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s'il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions.
² A utiliser par les travailleurs non salariés, lorsqu'ils ne peuvent disposer d'un justificatif de déplacement établi par leur employeur.
³ Y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires...) et les déplacements liés à la perception de prestations sociales et au retrait d'espèces.