ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

Valable en France métropolitaine (hors Outre-mer)

En application de l’article 4 du décret n°2020-1310 du 29 octobre 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire.

Nom et prénom :
Date de naissance : à
Adresse du domicile :

Je me déplace entre 6h et 19h pour l’une des raisons suivantes :

Activité professionnelle, enseignement et formation, mission d’intérêt général
- Déplacements entre le domicile et le lieu de travail ou d’enseignement ou de formation.
- Déplacements professionnels ne pouvant être di­érés, livraisons.
- Déplacements pour e­ectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité professionnelle.
- Déplacements liés à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative.

Santé (consultations et soins)
- Déplacements pour des consultations, examens, actes de prévention (dont vaccination) et soins ne pouvant être assurés à distance ou pour l’achat de produits de santé.

Motif familial impérieux, assistance aux personnes vulnérables, garde d’enfants, situation de handicap
- Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou précaires, ou pour la garde d’enfants.
- Déplacements pour des consultations, examens, actes de prévention (dont vaccination) - Déplacements de personnes en situation de handicap et de leur accompagnant.

Convocation judiciaire ou administrative, démarches ne pouvant être menées à distance
- Déplacements pour répondre à une convocation judiciaire ou administrative, pour se rendre dans un service public ou chez un professionnel du droit, pour un acte ou une démarche qui ne peut être réalisé à distance.

Déménagement
- Déplacements liés à un déménagement résultant d’un changement de domicile.
- Déplacements indispensables à l’acquisition ou à la location d’une résidence principale, ne pouvant être di­érés.

Achats, établissements culturels ou lieux de culte (au sein de mon département*)
- Déplacements pour e­ectuer des achats de première nécessité, pour les retraits de commandes, ou pour bénéficier de prestations de service.
- Déplacements pour se rendre dans un établissement culturel ouvert ou un lieu de culte.
Note : Pour les personnes résidant aux frontières d’un département, une tolérance de 30 kilomètres au-delà du département est acceptée.

Activité physique, de plein air, promenade (dans un rayon de 10 kilomètres autour de votre domicile)
- Déplacements liés à la promenade, à l’activité physique individuelle, à l’activité de plein air, aux besoins des animaux de compagnie.
Vous ne devez remplir l’attestation pour ce motif que si vous ne pouvez présenter un justificatif de domicile

Fait à : Le :